Rekonstrukce prsu místím lalokem

Ablace prsu nebo rozsáhlá resekce s jeho deformací je pro ženu výkon velice devastační. Již samotné onemocnění působí velmi negativně z důvodu nejisté prognózy. Chybění, nebo deformace prsu znamená pro ženu nejenom ztrátu tělesné dokonalosti, ale neustále připomíná základní onemocnění.

Nejistota ohledně prognózy a ztráta symetrie a dokonalosti těla zasáhne ženu velmi bolestně. Proto patří rekonstrukce prsu, nebo jeho tvaru do komplexní péče o ženy se zhoubným onemocněním prsu.

Úkolem rekonstrukčního chirurga je rekonstrukce prsu se snahou o maximální symetrii a přirozený vzhled. Je to úkol náročný a jen zřídka se ho podaří dosáhnout jednou operací.

Při rekonstrukci prsu je potřeba nahradit chybějící kůži a objem tkání po ztrátě prsní žlázy, v neposlední řadě pak rekonstruovat areolu a prsní bradavku. Je potřebné dosáhnout co nejpřirozenějšího vzhledu prsu a symetrie s druhou stranou.

Operační postup:

Principem je, že chybějící prso se rekonstruuje pomocí vlastní tukové tkáně a kůže. To je i největší výhodou výkonu. Nevýhodou ale je náročnější a delší operace a delší rekonvalescence. Pokud potřebujeme rekonstruovat větší prso, používáme kombinovanou metodu rekonstrukce, tedy místní lalok s doplněním objemu prsu pomocí prsního implantátu.

Pro rekonstrukci prsu lalokem existuje množství metod. Stopkovaný lalok k rekonstrukci prsu musí mít stopku s cévami blízko místa rekonstrukce, tedy prsu, proto se používají laloky z břicha nebo ze zad. Nejčastěji používanými laloky jsou lalok z boční strany hrudníku (thorcodorsal flap), posuvný břišní lalok (abdominal advancement flap), lalok s přímým břišním svalem (rectus abdomiminis flap) nebo lalok se širokým zádovým svalem (latissimus dorsi flap). U těchto laloků není nutné sešívat cévy, lalok je prokrven cévami ve své stopce. Při této operaci se na hrudníku nejdříve vypreparuje kapsa pro lalok, pak se vypreparuje lalok, který obsahuje kůží a tuk a někdy sval, důležité je vypreparovat a zejména neporanit cévy ve stopce laloku. Posléze se lalok přesune na hrudník, kde se z něj vymodeluje prso. Současně s tím se uzavírá vzniklý defekt v místě odběru laloku. Největší nevýhodou této metody je jizva v místě odběru laloku a někdy i jisté oslabení funkce v tomto místě.

Délka operace:

Operace trvá průměrně 2-3 hodiny.

Typ anestezie:

Výkon se provádí v celkové anestezii.

Délka hospitalizace:

Při nekomplikovaném průběhu trvá hospitalizace cca 5-7 dnů.

Možné doprovodné příznaky po výkonu:

Tyto jsou jednak dočasné, zejména bolestivost, otoky, modřiny, pocit napětí prsou a svírání hrudníku, necitlivost kůže zejména kolem jizev, snížení citlivosti dvorců a bradavek.

Trvalé pocity a následky jsou jizvy, často snížená citlivost kůže kolem jizev. Absolutní symetrii prsů a jizev nelze garantovat, u rekonstrukce prsu často může být větší asymetrie, která si vyžádá symetrizační operaci (většinou zmenšení a modelaci) druhého prsu.

Rizika a komplikace:

Komplikace mohou nastat v průběhu vlastního chirurgického výkonu, anestézie nebo v pooperačním období. Komplikace mohou mít různý stupeň závažnosti a zcela výjimečně může dojít k vážným komplikacím, zejména u pacientů v horším celkovém stavu nebo se silnou alergií na léky, nebo s výraznou deformitou hrudníku. Zcela raritně může dojít k poškození důležitých struktur pod kůží (cévy, nervy). Kompletní výčet všech možných komplikací nelze provést. Nejčastější komplikace jsou všeobecnějšího rázu jako krvácení, infekce rány, poruchy prokrvení okrajů rány, poruchy hojení a tvorby jizev.

  • Pooperační     krvácení.  Ve výjimečných případech je nutné     provést operační revizi. Ta nemá vliv na výsledný efekt     operace, pouze mírně prodlouží léčení. Ve výjimečných     případech si krvácení může vynutit podání krevní transfuze,     nebo jiná opatření.
  •  Infekce.     V případě infekce je nutné dlouhodobé podávání     antibiotik, eventuálně drenáž rány. V podstatě vždy při     infekci kolem implantátu je nutné vyjmutí implantátů na dobu     6-12 měsíců.
  • Nekróza     – odumření části kůže, nejčastěji kolem jizvy. Nekrózu je     nutné operačně odstranit a defekt rekonstruovat.
  • Alergie     na léky, dezinfekční prostředky, na anestetika, na šicí     materiál, náplasti apod.
  • Plicní     embolie, trombóza žilní. Zejména plicní embolie je závažná     komplikace, která může mít za následek trvalé následky ve     smyslu srdečního přetěžování nebo může ohrozit život     pacienta. Výskyt žilní trombózy u této operace je poměrně     vzácný.
  • Nápadné     jizvy (široké, hypertrofické, keloidní).

Při použití implantátů nutno vzpomenout komplikace v související s jejich použitím.

  • KAPSULÁRNÍ     KONTRAKTURA –     Vazivová kapsula – pouzdro je fyziologickou reakcí těla na     přítomnost cizího tělesa, která následuje po vložení     implantátu do prsu. Kapsula vzniká kolem implantátů vždy a     většinou je velice jemná. Kontraktura kapsuly obklopující     implantát se však může projevit zatvrdnutím, nepříjemným     pocitem nebo bolestí v prsu, deformací prsu, hmatnosti     implantátu nebo dislokací – změně polohy implantátu.
  • TVORBA     KALCIFIKACÍ- Ve     zralé tkáni prsu i bez implantátů dochází běžně ke     kalcifikacím. Je známo, že se kalcifikace objevuje po implantaci     cizího tělesa, i když etiologie není známa a zaznamenané     případy se vyskytují zřídka. Mikrokalcifikace po implantaci se     typicky vyskytuje na vazivové kapsule nebo kolem ní v podobě     tenkého povlaku nebo ložisek. Nadměrná mikrokalcifikace může     způsobit zatvrdnutí prsu, nepříjemný pocity až bolesti.
  • RUPTURA     IMPLANTÁTŮ- K ruptuře     – prasknutí pouzdra silikonového gelu může dojít po operaci     z důvodu poškození implantátu při manipulaci nebo během     operace. K ruptuře pouzdra implantátu může taky dojít     z důvodu kapsulární kontraktury, traumatu, nebo nadměrné     manipulace. Někdy se vyskytují i ruptury neznáme etiologie nebo     vznikají opotřebením implantátu. Z důvodu soudržnosti     gelového materiálu jsou ruptury často nezjištěné a přijde se     na ně náhodou při vyšetření prsů nebo při operačnímu     zákroku z jiného důvodu (např. změna velikosti implantátů na     vyžádání pacientky). I přes soudržné vlastnosti gelu může     pod tlakem dojít k výronu gelu do okolních tkání s možným     zánětem nebo tvorbou silikonových granulomů. Při podezření na     rupturu pouzdra implantátu se musí implantát vyjmout, nebo     vyměnit.
  • INFEKCE     – Infekce     v okolí prsního implantátu se může projevit do několika     dnů, týdnů ale i několik let po operaci. Příznaky akutní     infekce v souvislosti s prsními implantáty zahrnují     zarudnutí kůže, citlivost, hromadění tekutiny, bolest a     horečku. Příznaky subklinické infekce mohou být obtížně     zjistitelné. Infekce se musí řešit razantně, v souladu se     standardní lékařskou praxí, aby se zabránilo závažnějším     komplikacím. Infekce, která nereaguje na léčbu vyžaduje vyjmutí     implantátu.
  • HEMATOM/SEROM-     Hematomy     – podlitiny a serom -hromadění čiré tekutiny jsou komplikace     související se všemi typy invazivní chirurgie. Pooperační     hematomy a seromy mohou podporovat vznik infekce a/nebo kapsulární     kontrakturu. Hematomy a seromy se mohou vstřebat, nebo je potřeba     je odstranit odsátím nebo další jednoduchou operací.
  • PROTLAČENÍ     IMPLANTÁTU-     Nestabilní nebo oslabený tkáňový kryt a/nebo narušené hojení     rány mohou způsobit obnažení a protlačení implantátu. Ukázalo     se, že výskyt protlačení se zvyšuje v případě, že     implantát byl zaveden do zjizvené, silně ozářené nebo spálené     tkáně.
  • TVORBA     VRÁSEK A ZÁHYBŮ (wrinkling, rippling)- Tenká     nebo nedostatečná krycí tkáň u pacientů s malým     množstvím podkožního tuku a implantáty, které jsou pro daný     typ prsů příliš velké, mohou způsobit hmatatelné či     viditelné vrásky a záhyby na prsu. Tyto jsou způsobeny vrásněním     implantátu, které je pod nedostatečnou vrstvou tkání viditelné.     Záhyby mohou způsobit zeslabení a erozi tkáně a protlačení     implantátu.
  • BOTTOMING     OUT DEFORMITA –         Implantát svojí váhou klesne pod úroveň podprsní rýhy. Je     nutné chirurgické řešení.
  • DOUBLE     BOUBLE DEFORMITA –     Je podobná předchozí, není ale způsobena poklesem implantátů.     Vzniká nejčastěji při vložení větších implantátů pod malé     prsy, kdy menší žláza spolu s pevnou původní podprsní     rýhou způsobí zářez na dolní části prsů.
  • POHYBY     PRSŮ DO STRANY PŘI ZATÍNÁNÍ PRSNÍCH SVALŮ –     Tato komplikace vzniká při vložení implantátů pod sval zejména     u sportujících žen s dobře vyvinutým prsním svalem.     Uvolněna část prsního svalu přiroste ke kůži a při zatnutí     svalu se kůže prsu posouvá do strany. Většinou je nutná     chirurgická korekce.
  • PORUCHY     KOJENÍ – Je minimální ale přece jenom možné riziko poruch     kojení po vložení implantátů. Nejčastěji se vyskytuje při     vložení implantátů periareolárním přístupem. Může to být     způsobeno taky tlakem velkého implantátu na žlázu, čím dojde     ke zmenšení – involuci žlázy.
  • RUŠIVÝ     VLIV NA VÝSLEDKY MAMOGRAFIE –     Prsní implantáty mohou ovlivnit čitelnost mamografického nálezu.     Zkušený lékař však umí tyto nálezy dobře hodnotit, v případě     pochybností stačí doplnit vyšetření magnetickou rezonancí.
  • MOŽNOST     VZNIKU ZHOUBNÉHO NEBO JINÉHO ONEMOCNĚNÍ – Možnost vlivu prsního     implantátu na vznik nádoru prsu nebo zhoubného nádoru jinde     v těle byla rozsáhle diskutována a studována. V současnosti     jsou silikonové implantáty považovány za zcela bezpečné a     nebyl prokázán žádný vliv na vznik jakéhokoliv zhoubného     onemocnění, systémových, imunitních, neurologických a jiných     nemocí.

Pooperační režim:

Po operaci je na prsech elastický obvaz nebo speciální podprsenka včetně elastického pásu přes prsy. Pooperační prádlo lze sundat jenom pro osobní hygienu a je nutno dbát, aby netlačilo na stopku, tedy cévy laloku. Ležení je možné pouze na zádech, ne na boku nebo břiše. Je nutné se vyhnout předklonům a všem pohybovým aktivitám, kdy se zvyšuje puls a krevní tlak. Není vhodné zvedat paže výše než do úrovně ramen, nosit tašky přes ramena a těžší břemena. Po cca týdnu se lze osprchovat, vždy je nutné pečlivě osušit oblast jizvy.

Pocit napětí, otoky a někdy i modřiny jsou normálním průvodním jevem, obvykle zmizí do tří týdnů. V té době lze též začít nosit sportovní podprsenku a provádět tlakové masáže jizvy. Kolem čtvrtého týdne je již možné začít spát na boku. Po dvou měsících je při nekomplikovaném průběhu možné veškeré šetření ukončit a lze provádět všechny zvyklé aktivity včetně sportů, práce, ležení na břiše apod. Citlivost kolem jizvy se obnoví až po několika měsících. Mírné zvětšení prsů po operaci, určitá asymetrie, někdy ne úplně ideální tvar může být normální, přechodný a většinou do tří až šesti měsíců se vše upraví. Finální výsledek lze hodnotit nejdříve po třech měsících, poté se již mění málo.

Doba hojení a omezení pracovní schopnosti:

Domácí rekonvalescentní režim: 1-2 týdny.

Lehká (kancelářská) práce: nejdříve po týdnu.

Lehké fyzické aktivity: nejdříve po 4 týdnech.

Zcela bez omezení: za 8 týdnů (plné zatěžování paží a hrudního koše).

Jak dlouho výsledek vydrží:

Prsní tkáň, a celkově veškeré tkáně lidského těla, stárnou. Stárnutí se projevuje ztrátou elasticity a pevnosti a poklesem tkání. Proto v průběhu života může dojít k poklesu prsní tkáně a změně tvaru prsů, co si může vyžádat další operaci. Jedná se nejčastěji o modelaci prsů.

Při použití prsních implantátů je potřeba vzpomenout, že implantáty jsou ze zcela inertního materiálu a v případě, že nejsou žádné komplikace, mohou zůstat v prsech po dobu celého života. Implantáty je nutno měnit nejčastěji z důvodu prasknutí (často zjištěno náhodně při vyšetření), při zánětu, nebo při výrazném stupni kapsulární kontraktury, kdy dochází ke změně tvaru, elasticity prsů nebo k bolestem. Dle nejnovějších studií je v období 15 let po operaci přibližně 30 % implantátů prasklých.