Operace karpálního, kubitálního, Guyonova tunelu

Syndrom karpálního tunelu – útisk středového nervu (nervus medianus) v oblasti zápěstí

Syndrom kubitálního tunelu – útisk loketního nervu (nervus ulnaris) v oblasti lokte

Syndrom Guyonova tunelu – útisk loketního nervu (nervus ulnaris) v oblasti zápěstí

Indikace k zákroku:

Všeobecně je úžinová tlaková neuropatie onemocnění periferního nervu charakterizované bolestí anebo poruchou funkce nervu (ve smyslu ztráty hybnosti či citlivosti) jako následek dlouhodobého tlaku na nerv. Tlak způsobuje omezení prokrvení nervu, zhoršení jeho výživy a následně poškození jeho funkce. Pokud nedojde k uvolnění nervu, hrozí jeho nevratné poškození s tzv. denervačním syndromem pod místem útlaku (úplná ztráta funkce nervu se ztrátou čití a funkce příslušných svalů). U syndromu karpálního kanálu se jedná o útlak středového nervu s poruchou čití palce, ukazováku, prostředníku a části prsteníku a s poruchou funkce palce, zejména opozice. Útlak je v místě tzv. karpálního tunelu – prostoru tvořeného kostmi zápěstí na straně jedné a pevným vazem na straně druhé. Tímto prostorem probíhají šlachy ohýbačů prstů a středový nerv. U syndromu kubitálního kanálu je stlačen loketní nerv v dlouhém kanálu ohraničeném kostí a pevným vazem v oblasti lokte s poruchou funkce části ohýbačů ruky a zápěstí, poruchou hybnosti prstů a s poruchou čití malíku a prsteníku. U syndromu Guyonova kanálu se jedná o útlak loketního nervu s poruchou čití malíku a IV prstu a poruchou hybnosti všech prstů ruky. Útlak je v místě tzv. Guyonova kanálu, co je prostor v oblasti  zápěstí ohraničen kostmi zápěstí na jedné straně a pevnými vazy na straně druhé. Tímto prostorem probíhá loketní nerv.

Operační postup:

Po neúspěšné konzervativní terapii (klidový režim, dlahování, obstřiky) nebo při těžkém klinickém a EMG (elektromyografie – vyšetření funkce svalů) nálezu je nutné operační řešení. Operace se většinou provádí v místním umrtvení a tzv. ischemizaci (zatažení paže speciální manžetou, která brání toku krve v končetině). Výsledkem je, že rána při operaci nekrvácí, je přehlednější, operace je bezpečnější a rychlejší.

Cílem operace je uvolnit tlak okolních struktur na nerv. V případě operace karpálního tunelu se provede protětí příčného vazu zápěstí (tzv. retinaculum flexorum). U syndromu loketního a Guyonova kanálu se stejným způsobem protnou vazy, které utlačují loketní nerv.

Je nutno upozornit, že zejména u pokročilé formy útlakového syndromu nebo u recidivy onemocnění po opakovaných předchozích operacích nemusí být výsledek operace perfektní. Pooperační průběh bývá dlouhotrvající i s několikaměsíční rehabilitací, péčí o kůži a jizvy, dlahování apod. I přesto může přetrvávat omezená hybnost ruky a omezené čití ruky. Je to z důvodu nezvratného poškození nervu, kdy nerv po uvolnění již není schopen regenerace.

Délka operace:

Operace trvá průměrně 1 hodinu dle složitosti výkonu.

Typ anestezie:

Výkon se provádí v místní anestézii. Při vyžádání lze výkon provést v analgosedaci, nebo v celkové anestezii (narkóze).

Délka hospitalizace:

Při místní anestézii je výkon ambulantní, po narkóze při nekomplikovaném průběhu trvá hospitalizace jeden den.

Pooperační režim:

Po operaci je na operované ruce většinou naložena dlahová fixace pro zajištění pooperačního klidu. Je potřeba šetřit ruku, udržovat ji v čistém prostředí a ve zvýšené poloze. Krytí a dlaha zůstává na ruce různě dlouho, stehy cca 2 týdny. Je nutná šetrná, ale vytrvalá rehabilitace ruky – masáže proti otoku, masáže jizev, rozcvičování ruky. Rehabilitaci může provádět pacient sám, nebo může docházet rehabilitaci ambulantně. Je vhodná i podpůrná léčba pro regeneraci nervu – vitamin B komplex, enzymotepie apod. Finální výsledek lze hodnotit nejdříve po dvou měsících, poté se již mění málo.

Doba hojení a omezení pracovní schopnosti:

Domácí rekonvalescentní režim: 1-2 týdny

Lehká (kancelářská)  práce: nejdříve po týdnu

Lehké fyzické aktivity: nejdříve po 2 týdnech

Zcela bez omezení: za 4-8 týdnů (plné zatěžování rukou)

Jak dlouho výsledek vydrží:

Efekt výkonu je trvalý, ojediněle může dojít k recidivě potíží.

Rizika a komplikace:

Komplikace mohou nastat v průběhu vlastního chirurgického výkonu, anestézie nebo v pooperačním období. Komplikace mohou mít různý stupeň závažnosti a zcela výjimečně může dojít k vážným komplikacím, zejména u pacientů v horším celkovém stavu nebo se silnou alergií na léky, Zcela raritně může dojít k poškození důležitých struktur pod kůží (cévy, nervy). Kompletní výčet všech možných komplikací nelze provést. Nejčastější komplikace jsou všeobecnějšího rázu jako krvácení, infekce rány, poruchy prokrvení okrajů rány, poruchy hojení a tvorby jizev.

  • Pooperační krvácení.  Ve výjimečných případech je nutné provést operační revizi. Ta nemá vliv na výsledný efekt operace, pouze mírně prodlouží léčení. Ve výjimečných případech si krvácení může vynutit podání krevní transfuze, nebo jiná opatření.
  • Infekce. V případě infekce je nutné dlouhodobé podávání antibiotik, eventuálně drenáž rány.
  • Nekróza – odumření části kůže, nejčastěji kolem jizvy. Nekrózu je nutné operačně odstranit a defekt rekonstruovat.
  • Alergie na léky, dezinfekční prostředky, na anestetika, na šicí materiál, náplasti apod.
  • Plicní embolie, trombóza žilní. Zejména plicní embolie je závažná komplikace, která může mít za následek trvalé následky ve smyslu srdečního přetěžování nebo může ohrozit život pacienta. Výskyt žilní trombózy u této operace je velice vzácný.
  • Nápadné jizvy (široké, hypertrofické, keloidní). U této operace je toto riziko zanedbatelné
  • Dlouhodobý otok ruky je poměrně vzácný ale může se objevit. Otok, i výrazný, přetrvává dlouhou dobu a léčba je dlouhotrvající.
  • Tzv. Sudekova atrofie (komplexní regionální bolestivý syndrom, algoneurodystrofický syndrom) je onemocnění neznámé etiologie, které se vyskytuje po operaci rukou zejména u žen. Projevuje se chronickou bolestí, otokem ruky, omezenou hybností ruky, poruchami prokrvení kůže ruky, poruchami inervace, řídnutím kostí apod. Léčba je dlouhodobá a svízelná.